医療機関の診療報酬請求に際して、保険診療のルール (診療報酬の算定要件、施設基準など)から逸脱したものであれば返還を求められます。 また、架空請求、付増請求、振替請求、二重請求、その他の請求など不正の内容が認められれば、監査が実施され保険医療機関等の指定取消や保険医等の登録取消の行政処分とされるのです。 皆様ご承知のとおり保険診療は公法上の契約であり、診療側と保険者側の双方の信頼関係が基本となります。 そのため故意の不正は極めて問題であり、行政機関である厚生局による監査での事実確認によって取消等とされてもやむを得ません。 不正を行う医療機関は極一部であり、ほとんどの医療機関は故意に不正を行うことはないでしょう。