品質不良を突き詰めていきますと、その作業の本当のやり方や意味を知らなかった、忘れた、ミス自体がわからなかった、手順を守らなかった、「指導・教育・訓練」の不足のまま現場で作業させたなど、できない対策がそのまま放置されているのです。

「見づらい」、「理解しづらい」、「判断しづらい」、「聞きづらい」 「作業中にしょっちゅうじゃまが入るから」、「集中している時に話しかけられるから」、 「役割分担が明確でなかったから」

製造の品質問題の根っこは、些細なことの積み重ねが積もり積もったヒヤリハットやモヤモヤしてとらえどころのない因子が解決されないままでいるからと考えます。 些細なことゆえに、口頭指示や処置のみで本当の対策が立てられなかったことも要因と考えます。

知覚ミス　環境がよくない　錯覚　注意事項が多すぎる 認識ミス　基準があいまい　記憶にない　忘れる