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  1. 公益財団法人日本医療機能評価機構|医療事故情報収集等事業

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    医療事故とは、医療者の医療行為や医療施設の設備、システムに原因を発したすべての人身事故一切を言い、医療者・管理者の過失に基づくものだけでなく、合併症や偶発症、不可抗力による場合も含む。 また、患者だけでなく、医療従事者に被害が生じた場合も含まれる。 このうち医療従事者の過失のために患者に被害が生じたものを医療過誤という。 インシデントとは、患者影響度レベル0から5とクレームを含めたものをいう。 エラーや医薬品・医療用具の不具合が見られたが、患者には実施されなかった患者影響度レベル0をニアミスとする。 患者影響度レベル3bから5を有害事象とする。 医療事故とは異なるもので、医療従事者に過誤・過失がないにも関わらず、患者から苦情が発生した場合を指す。
    例えば定められた手順やマニュアルを遵守した行動をとったのにインシデントが発生したのなら、そこに人為的なミスはなく、むしろインシデントが発生した当該現場の環境や定められた手順やマニュアルの見直し・改善が求められます。
    インシデントは問題の分析や改善よりも、問題を定義することが重要です。 また、インシデントが発生した場合には、原因と要因を区別することも大切になります。 「原因」とはインシデントに 直接的な影響 を与えたものをいいます。 一方で「要因」とはインシデントに 間接的な影響 を与えたものをいいます。 例えばインシデントが人為的なミスが原因となったものでも、その背景には労働環境や制度上の欠陥などの要因が影響していることが考えられる場合などがこれに当たります。 つまり人為的な原因であれ、環境や制度上の原因であれ、いずれの場合も背後にある要因を考慮することが大切であり、部分に着目するだけでなく総合的な判断による改善が求められるということでもあります。
    いずれにしても「不足」によるインシデントは、本来なら満たされているべき事柄に対する不足によって発生するインシデントのことであり、分析や対策を行う際には「何が不足していたのか」を定義し、それを補う対応が求められます。 「不遵守」によるインシデントとは、その名のとおり手順やマニュアル、制度上の取り決め等を遵守しなかったことで発生する場合をいいます。 前述した人為的な要因による2つのポイントである「 すべきことをしなかった 」「 すべきではないことをした 」場合がこれに当たります。 つまり「不遵守」とは、 「すべきこと」を理解していることが前提 にあり、理解しているにもかかわらず守らなかった場合のことです。
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