1 回診時・診察時の所見:病態に応じた必要な頻度の診察の記録および病状変化等に関する見解・評価・推論、必要な検査・処置等の指示 2 検査・画像診断・病理診断の結果:所見とその解釈、評価・分析、判断と問題点等 3 治療方針:検討された選択肢・診療ガイドライン、選択した根拠等 4 投薬・注射の結果・経過:効果の評価・判定、副作用の有無と副作用報告 5 手術・処置の実施と結果・総括:手術適応と術式等の検討、術前訪問の記録、手術記録の整備、結果の総括、合併症の有無、術後の対応方針 6 カンファランスの検討内容:症例検討会、多科合同検討会、臨床病理検討会等の検討経過・結果等 7 診療計画の変更:変更の理由、患者・家族への説明内容、指示変更の内容 8 チーム医療の介入・実施:栄養支援、感染管理、安全管理等のチーム医療の検討結果と活動内容 9 有害事象の記録:発生日時と事象の詳細な内容・経過、死亡時については予期できたか否か、遺族への説明、剖検結果、死亡症例検討会の検討経過・結果等 10 Problem Listの評価:各Problemへの対応状況とその結果・評価 11 退院支援の記録:・ 退院後の患者・家族の意向の把握と記録、介護保険との連携に向けた対応の記録 ・多職種による退院支援カンファレンス等の記録