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    過去に患者誤認事故防止方策に関する検討会で討議された内容は厚生労働省のWebサイトで紹介されており、医療の安全対策推進の一助となる情報は、公益財団法人日本医療機能評価機構などのWebサイトで紹介されています。 患者誤認・取り違えは、さまざまな場面で発生しています。 例えば、患者に薬を手渡すとき「Aさんですね」と確認し、患者が「はい」と答えたものの名前は名乗らず、患者本人も名前の取り違えには気づかず実は別人だったなどです。 ほかにも、患者の名字だけを確認して投薬したものの、実は同姓の別人だったという事例もあります。 こうした事例の主な原因は、患者自身に本名を名乗ってもらわなかったことです。 異なる名前を呼ばれたことに患者が気づくとは限らないことや、同姓の患者がいることに配慮しないといけません。
    患者誤認はあってはならないインシデントですが、職種に関係なく、さまざまな場面で起こり得るインシデントでもあります。 警鐘事例を共有し、職員一人ひとりが意識して患者確認を行ないましょう。 病棟往診で眼科受診の患者が複数人いた。 看護師は病棟で定めた手順に従って出棟ワークシートを出力し、ホワイトボード(受け持ち患者表)に眼科受診の印をつけた。 その際、何度か作業を中断したためか、間違った患者に印をつけた。
    人間の脳は、コンピュータでも及ばない高度の情報処理能力を有しており、情報が不十分な状況においても、過去の経験や知識により、その情報の不足を補い、柔軟に対応することができる。 その反面、環境、心理的状態、身体的状態等の様々な要因により、同じ場面、同じ人間であっても、情報の処理に差が生じることがしばしばある。 F.H.ホーキンスは人間のエラーの確率を単純な作業で1/100、整備された環境での作業で1/1000と述べている。 つまり、エラーは特定の不注意な個人に生じる問題ではなく、ある確率で人間一般に起きる、いわば人間の情報処理機能の限界といえる。 「誤認」は、エラーの一形態であり、実際に存在しないものを認識したり、存在するものを正しく認識できないことをいう。
    検査における患者誤認は毎年採血が、療養上の世話における患者誤認は毎年配膳間違いが大半です。 医療安全管理室は薬剤に関する患者誤認対策に重点をおいて取り組んでいます。 2022 年度は2件とも、看護師経験1年目、発生時間帯が同じ、内服薬の事例でした。 【 頓服薬】患者A から鎮痛薬がほしいとナースコールあり。
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  7. (個別のテーマ) 患者取り違えに関連した医療事故

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